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More data are needed in all these areas, particularly as the epidemic evolves, but existing evidence points to heroin supply shocks and shortages, changing prescription opioid availability and/or reduced costs and risks to suppliers as explanations.

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Together, these supply shocks may have spurred the introduction of fentanyl-as-substitute in 2013, which occurred hinein the US Northeast and Midwest regions formerly supplied by Colombian-sourced heroin. Despite a recovery rein total opium production rein 2015 to above 2009 levels, fentanyl and other synthetic substitutes persist.